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・お使いになるカード会社を選択してください。取り扱いクレジットカードに含まれていないカードでも、VISA、MASTER、ＪＣＢ提携カードであればご利用頂けます。

万円
ご利用になるクレジットカードのショッピング枠残高
※必ずカード会社のホームページ、電話による残高確認サービスで正確な金額をご確認ください。

・店名の欄には必ず支店名をご記入ください
・店番をご記入頂いた場合は、店名不明の為送金を保留させていただきます。
ご入力頂いた口座情報に誤りがあった場合は、送金組戻しを確認した後に再送金させて頂きます。

月 日　 午前　 午後


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